Cholesteatom: Symptome, Ursachen und Behandlung verständlich erklärt

Es riecht. Nicht nach Schweiß, nicht nach feuchter Erde. Es riecht süßlich-faul, und der Geruch kommt aus dem Ohr. Wenn ein Patient mit dieser Beschreibung in einer HNO-Praxis sitzt, klingelt bei jedem erfahrenen Kollegen sofort eine Alarmglocke: Cholesteatom. Ich habe das selbst erlebt – nicht als Arzt, sondern als Angehöriger. Meine Nachbarin hatte monatelang „nur" einen hartnäckigen Ohrenausfluss, ihr Hausarzt verschrieb dreimal Antibiotika, dann war die Sache vergessen. Ein halbes Jahr später saß sie bei einem niedergelassenen HNO-Arzt, der sofort eine Überweisung in die Klinik schrieb. Der Grund: hinter dem Trommelfell hatte sich eine Perlgeschwulst gebildet – so der alte deutsche Begriff –, die bereits am Gehörknöchelchen nagte.

Genau hier liegt das Problem, das kaum jemand erklärt: Ein Cholesteatom ist kein Tumor, aber es verhält sich in einem entscheidenden Punkt wie einer. Es wächst. Es frisst Knochen. Und es verschwindet nicht von allein. Warum das so ist, welche Symptome Sie ernst nehmen sollten und wann es wirklich dringend wird – darum geht es in diesem Artikel.

Cholesteatom: Warum die „Perlgeschwulst" nichts mit Cholesterin zu tun hat

Der Name ist irreführend, und ich habe mehr als einen Bekannten getroffen, der nach der Diagnose erstmal von einer Fettstoffwechselstörung ausging. Falsch. Ein Cholesteatom hat mit Cholesterin nichts zu tun. Es handelt sich um eine Ansammlung von Plattenepithel im Mittelohr – also um Hautzellen, die dort normalerweise nichts zu suchen haben. Diese Zellen produzieren Keratin, schichten sich zwiebelschalenartig übereinander (daher „Perl") und lösen eine chronische Entzündung aus.

Wie entsteht ein Cholesteatom?

Der häufigste Weg: Eine Belüftungsstörung der Ohrtrompete (Tuba auditiva) führt zu Unterdruck im Mittelohr. Das Trommelfell wird nach innen gezogen, es bildet sich eine Retraktionstasche – meist an der Pars flaccida, dem oberen, schlaffen Teil. In dieser Tasche sammelt sich abgeschilferte Hautschicht, die nicht abfließen kann. Das ist die sogenannte Retraktionsform, die häufigste Variante bei Erwachsenen.

Davon zu unterscheiden sind:

• der angeborene (kongenitalen) Fall – Keimreste von Plattenepithel, die schon vor der Geburt da waren, oft bei Kindern mit intaktem Trommelfell
• das Gehörgangscholesteatom, das sich von außen nach innen ausbreitet
• das Rekidiv-Cholesteatom nach einer früheren Mittelohr-Operation, wenn Epithel im Operationsfeld verblieben bzw. zurückgewachsen ist

Symptome: Welche Zeichen sollten Sie aufhorchen lassen?

Die Kombination macht es. Ein einzelnes Symptom kann viele Ursachen haben. Die Kombination aus fötidem, also übelriechendem Ausfluss, Schwerhörigkeit und einem Trommelfellbefund, der nicht zur normalen Entzündung passt, ist ein Warnsignal.

Symptom	Häufigkeit	Bedeutung
Übelriechende Otorrhö	häufig	klassisches Leitsymptom
Schallleitungsschwerhörigkeit	häufig	Zeichen für Gehörknöchelchen-Beteiligung
Ohrendruck, Otalgie	oft	unspezifisch, aber verdächtig bei einseitigem Verlauf
Schwindel	gelegentlich	Hinweis auf Labyrinth-Beteiligung
Fazialisparese (Gesichtslähmung)	selten	Alarmzeichen, sofortige Abklärung

Ich will es deutlich sagen: Ein einseitiger, chronischer, riechender Ausfluss, der auf Antibiotika nicht dauerhaft verschwindet, ist kein Fall für „weiter beobachten". Wer wochenlang Tropfen bekommt, ohne dass die Sache ausheilt, sollte eine Überweisung zum Facharzt einfordern.

Ist ein Cholesteatom gefährlich?

Ja – vor allem, weil es zu lange unentdeckt bleibt. Ein Cholesteatom ist eine chronische Knocheneiterung, und das beschreibt den Kern des Problems präzise. Das Gewebe baut durch die Entzündung hindurch Knochen ab. Es frisst sich sozusagen durch das Mittelohr.

Bedroht sind in dieser Reihenfolge: die Gehörknöchelchenkette (hier setzt die Schwerhörigkeit ein), das Gleichgewichtsorgan, der Nervus facialis, der das Gesicht bewegt, und in besonders schweren, langjährig unbehandelten Fällen die Hirnhäute, der Sinus sigmoideus oder das Kleinhirn. Komplikationen wie eine Meningitis oder eine Sinusvenenthrombose sind selten, aber sie existieren – und sie sind der Grund, warum man das Ganze nicht Jahre vor sich herschieben sollte.

Was mich an der öffentlichen Diskussion stört: Es gibt kaum verlässliche Zahlen dazu, wie oft es tatsächlich zu solchen Komplikationen kommt, und Behauptungen wie „das führt zum Tod" sind unseriös. Todesfälle sind heute in Mitteleuropa eine Rarität – eben weil früh operiert wird. Genau darum geht es.

Ist ein Cholesteatom ein Tumor?

Nein. Ein Cholesteatom ist kein Tumor im medizinischen Sinne – es ist gutartig, metastasiert nicht, wächst nicht in andere Organe. Ältere Lehrbücher sprachen von einer „gutartigen Geschwulst", und im Alltag hält sich das Wort, weil das Ding eben eine eigenständige Wucherung ist. Aber es ist eine entzündliche Gewebevermehrung, kein Krebs. Beruhigend, aber nicht harmlos – das ist der ganze Punkt.

Wie schnell muss ein Cholesteatom operiert werden?

Die ehrliche Antwort lautet: Es kommt darauf an – und zwar auf konkrete Befunde, nicht auf die Zahl auf dem Kalender. Ich halte es für einen verbreiteten Fehler, Patienten pauschal „sofort" oder „irgendwann" zu sagen.

In der Regel handelt es sich um einen planbaren Eingriff, der innerhalb weniger Wochen bis Monate angesetzt wird. Bei drohenden Komplikationen wird es dagegen dringend:

• Fazialisparese (Gesichtsnerv geschädigt) – sofortiges Handeln
• Labyrinthitis mit Schwindel und Ertaubung – rasch
• Zeichen einer intrakraniellen Beteiligung (Kopfschmerz, Fieber, Nackensteife, verwaschene Symptome) – Notfall
• rasches Größenwachstum oder drohende Zerstörung der Ossikelkette – zeitnah

Meine Nachbarin musste übrigens nicht in der Nacht operiert werden, aber die Klinik hat sie innerhalb von drei Wochen eingeplant. In dieser Zeit bekam sie einen OP-Termin, eine Voruntersuchung mit Audiogramm und CT sowie ein Aufklärungsgespräch. Das ist der übliche Ablauf.

Cholesteatom-OP: Der Ablauf, den kaum jemand erklärt

Die Operation erfolgt in Vollnarkose über einen Zugang hinter dem Ohr oder durch den Gehörgang. Zwei Grundtechniken stehen zur Wahl, und die Entscheidung hat Konsequenzen für Sie als Patient.

Technik	Was passiert	Vorteil	Nachteil
Canal wall up (intakt gelassene hintere Gehörgangswand)	Cholesteatom wird entfernt, die knöcherne Wand bleibt	natürliche Ohrform bleibt, meist besseres Hören	höhere Rezidivrate; oft zweiter „Second-Look"-Eingriff nötig
Canal wall down (Radikalhöhle)	hintere Gehörgangswand wird entfernt, es entsteht eine offene Höhle	sehr niedrige Rezidivrate, gute Übersicht	Höhle muss lebenslang gepflegt werden; Wasser im Ohr tabu

In beiden Fällen wird das Cholesteatom entfernt, oft in Kombination mit einer Tympanoplastik (Trommelfellrekonstruktion) und einer Ossikelkettenrekonstruktion. Ob Ihr Hörvermögen wieder hergestellt werden kann, hängt davon ab, wie viele Knöchelchen bereits zerstört waren und ob der Schall noch weitergeleitet werden kann.

Erfahrungen: Was Patienten typischerweise zurückmeldet

Aus Gesprächen mit Betroffenen höre ich zwei Dinge immer wieder. Erstens: Die Ruhe nach der OP ist das größte Geschenk – der Geruch ist weg, das ständige Nässen hört auf. Zweitens: Die Nachsorge ist unterschätzt. Wer sich für eine Radikalhöhle entscheidet, muss die Höhle regelmäßig reinigen lassen – beim HNO-Arzt oder, mit etwas Übung, selbst. Wer das nicht macht, holt sich Probleme zurück.

Und ja: Der Eingriff ist nicht trivial. Tinnitus danach, vorübergehender Schwindel, Geschmacksstörungen – all das kommt vor und wird oft nicht angesprochen. Ich finde, das gehört auf das Aufklärungsblatt.

Ist ein Cholesteatom heilbar?

In den meisten Fällen ja – aber „heilbar" bedeutet beim Cholesteatom etwas anderes als bei einer einzelnen Entzündung. Die Erkrankung lässt sich operativ beseitigen, und bei einem großen Teil der Patienten bleibt sie dauerhaft weg. Aber ein vollständiger Schutz vor einem Rezidiv existiert nicht. Rückfälle sind je nach Technik in nennenswertem Umfang möglich; Zahlen schwanken je nach Zentrum und Nachbeobachtungszeitraum enorm.

Deshalb gilt: Nach der Operation sind Kontrollen über mehrere Jahre Standard. Meist werden Kernspinaufnahmen mit diffusionsgewichteter Sequenz (non-EPI DWI) eingesetzt, um ein Rezidiv schon früh zu erkennen, wenn es noch klein ist. Diese Bildgebung ist bei Cholesteatom deutlich sensitiver als ein einfaches CT – ein wichtiger Fortschritt der letzten Jahre.

Was ich aus Gesprächen mit Betroffenen gelernt habe: Wer nach der OP symptomfrei ist, ersetzt die Nachkontrolle gern durch „Ich merke ja nichts". Das ist ein Fehler. Ein Rezidiv kann unbemerkt bleiben, bis wieder Knochen zerstört wird.

Vorbeugung: der unterschätzte Punkt

Weil die häufigste Ursache eine Belüftungsstörung der Ohrtrompete ist, kommt der Prävention eine Rolle zu – vor allem bei Kindern und bei Erwachsenen mit chronischer Nasennebenhöhlenproblematik oder Allergie. Was hilft: hartnäckige Ohrenentzündungen konsequent ausbehandeln, nicht drei Wochen Tropfen ohne Kontrolle, sondern echte Heilungskontrolle. Wer Ohrenausfluss hat, sollte nicht auf „das geht von allein weg" setzen.

Erwähnt sei auch: Ein Trommelfellröhrchen bei Kindern mit Paukenerguss kann eine Retraktion verhindern, wenn sie rechtzeitig gesetzt wird. Das wird diskutiert, ist aber – ehrlich gesagt – nicht in jedem Fall die richtige Lösung; der Verlauf ist zu individuell.

Kann man ein Cholesteatom konservativ behandeln?

Nein, nicht im Sinne einer Heilung. Antibiotische Ohrentropfen und Gehörgangsreinigungen lindern die Entzündung und den Geruch, aber sie beseitigen das Plattenepithel nicht. Das Gewebe wächst weiter. Wer dauerhaft nur Tropfen bekommt, ohne dass der Befund in die Klinik überwiesen wird, sollte das hinterfragen.

Cholesteatom: mit welchen Todesfällen ist zu rechnen?

In Deutschland und den meisten europäischen Ländern sind Todesfälle durch ein Cholesteatom heute extrem selten. Vor der Antibiotika-Ära waren intrakranielle Komplikationen gefürchtet. Heute verhindert die frühzeitige Operation in aller Regel genau das – ein weiterer Grund, warum man nicht zuwartet.

Was ich am Ende eines solchen Gesprächs am häufigsten sage: Ein Cholesteatom ist keine Katastrophe, aber auch kein „naja, wir schauen mal". Der entscheidende Schritt ist nicht die OP-Technik, nicht die Klinikwahl – es ist der Moment, in dem man den riechenden Ausfluss ernst nimmt und zum Facharzt geht. Alles andere folgt danach. Und wenn Sie sich gerade fragen, ob Sie diesen Termin zu lange aufschieben: Sie tun es nicht.